①完善的慢性病健康檔案：為患者長期診療提供詳實的數(shù)據(jù)支持。方便醫(yī)生和患者對某些癥狀、并發(fā)癥、危險因素等進行早期預(yù)警、中期控制和后期治療。慢性病健康檔案包括如下內(nèi)容：個人基本信息、實驗室檢查信息、體格檢查信息、影像學(xué)檢查信息、診斷信息、治療信息、臨床隨訪記錄、健康評價。

②知識庫共享：將大型醫(yī)院專家、知識庫等資源直接與基層醫(yī)療機構(gòu)進行共享。基層患者可以通過系統(tǒng)直接學(xué)習(xí)到權(quán)威專家積累的知識經(jīng)驗。

③隨訪評估管理：根據(jù)患者自身的實際情況、各種檢驗檢查結(jié)果等信息，結(jié)合慢性病專業(yè)防治方案，評估慢病患者身體狀態(tài)，為慢性病患者制定出個性化、切實可行的診療、康復(fù)和回訪計劃。對患者今后一段時間內(nèi)的慢性病干預(yù)進行具體的指導(dǎo)。

④自動化信息提醒：根據(jù)醫(yī)生的方案定期對慢性病患者進行服藥、鍛煉、檢查、復(fù)診、病情等多種信息提醒。

⑤運動管理：根據(jù)患者的實際情況，由專家制定出適合的運動管理方案，并結(jié)合運動儀，以無線方式，直接將運動數(shù)據(jù)實時的傳遞到系統(tǒng)服務(wù)器。根據(jù)實時的運動數(shù)據(jù)，定期對運動方案進行調(diào)整，讓患者的運動更加科學(xué)合理，防治運動過度和不足，為慢性病的治療提供有益幫助。

⑥飲食管理：結(jié)合患者的實際情況，為慢性病患者制動出合理的飲食計劃。對患者每天的飲食做出適當?shù)闹笇?dǎo)，并長期跟蹤、調(diào)整，系統(tǒng)自動根據(jù)食物營養(yǎng)模型和熱量模型，自動計算患者攝入食物的營養(yǎng)成分和熱量，并可與專家制定的方案進行比較。使得慢性病患者的飲食得以科學(xué)、合理的控制。

⑦用藥及病情管理：患者將自己日常用藥情況和病情情況在系統(tǒng)中進行記錄，由后臺的專家結(jié)合慢性病患者的實際情況，對患者的用藥和病情進行指導(dǎo)。幫助患者正確用藥，更好的進行治療和康復(fù)。 

⑧健康教育：系統(tǒng)集成慢性病的成因、類型、治療、用藥、心里、運動、康復(fù)等各種相關(guān)知識，為慢性病患者學(xué)習(xí)和了解慢性病相關(guān)知識提供健康教育支持。并通過健康教育讓慢性病患者能夠自我控制、糾正不良、不科學(xué)的生活習(xí)慣和危險因素，促進患者自覺的配合醫(yī)生的治療方案，更好的進行慢性病的治療。

⑨醫(yī)患交互咨詢平臺：患者可以向?qū)＜揖吐圆〉南嚓P(guān)問題進行咨詢，醫(yī)生就相關(guān)的問題進行回答。幫助醫(yī)生家和患者進行有效的溝通和交互，為慢性病就診過程中的各種問題和情況進行交互。

⑩物聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)采集與監(jiān)測：利用手機互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)可實時地將患者血壓、血糖、心率、體重、血氧等檢測結(jié)果反饋給醫(yī)生，再通過網(wǎng)絡(luò)達到對患者康復(fù)過程動態(tài)評估和治療方案調(diào)整。