在探討互聯(lián)網(wǎng)能否推動分級診療之前，我們先來看一下分級診療何以在中國難以實現(xiàn)

 

顧名思義，分級診療主要是推動醫(yī)療服務體系向一個立體的多層級協(xié)同服務的方向發(fā)展。在中國的特殊語境下，分級診療這一名詞的含義更多的指向引導病人前往基層就診并推動大醫(yī)院更多的向基層轉診病人。北京大學腫瘤醫(yī)院楊勇 http://zixun.mingyizhudao.com/a/946.shtml

 

由于基層長期以來缺醫(yī)少藥，也沒有配備足夠的醫(yī)療器械，病人前往就診的意愿本身就很低。在實施了基藥制度以后，即使原先將其作為開藥門診的病人也因為缺乏藥品而被迫選擇去三甲就診。而且中國的支付制度是以診療為核心的，而不是以全面的健康管理為核心，這就注定了基層整體的功能是被長期弱化的。疾病的預防和康復是不被納入支付體系的，這也就是意味著基礎醫(yī)療體系是在同一個水平線上與大醫(yī)院進行競爭。而且，由于醫(yī)療服務的價格被常年壓低，各個層級之間的價差非常小，無法通過支付手段來引導病人在基層首診。北京大學腫瘤醫(yī)院西院怎么樣 http://zixun.mingyizhudao.com/a/945.shtml

 

目前的分級診療政策主要從較為容易實現(xiàn)的部分開始，比如藥品目錄與三甲一致、大力發(fā)展第三方檢查服務等，但核心的醫(yī)生資源的擴張卻需要較長的時間。而且公立的體制整體僵化，大量基層醫(yī)生的收入較低而且是固定的，很難激發(fā)起他們對病人的熱情。反正干多干少一個樣，很多時候即使病人來了也直接就將其轉診到大醫(yī)院，自己落得清閑。在這樣的體制下，很難培養(yǎng)出能讓病人信賴的醫(yī)生，體制內的基礎醫(yī)療最多回到原先的開藥門診的狀態(tài)，很難承擔分級診療的重任。

 

從上述簡單的分析來看，分級診療的難度在于基層的合格醫(yī)生匱乏、支付制度難以推動和體制自身的束縛。要真正推動基礎醫(yī)療轉變，就必須從支付到醫(yī)生培訓再到體制都做一個全面的變革，否則這樣的改革依舊是流于表面而無法深入實質。對于基礎醫(yī)療來說，除了以上這些的轉變，核心的目標是提升療效。只有疾病的誤診率下降和治愈率提高了，才能真正吸引病人回流到基層，病人也才會對基層產(chǎn)生長期的信任，最終達到分級診療的目標。

 

在基礎醫(yī)療的發(fā)展中，互聯(lián)網(wǎng)技術確實能起到一定的作用。比如在實施健康管理的過程中，借助技術手段對病人進行健康追蹤和康復咨詢等，能夠有效的填補原先在兩次就診之間留下的巨大空白，從而提升療效，吸引病人回流基層。從總體上控制疾病的發(fā)展，進而降低總體醫(yī)療費用的增速。

 

但是，意圖通過互聯(lián)網(wǎng)來推動分診本身是非常困難的

 

中國分診的難點并不是向上轉診，絕大部分去三甲看病的人都不是通過轉診來完成的，如何在基層首診并讓上級醫(yī)院向下級轉診才是最關鍵的。基層首診的難點已經(jīng)在上面分析過，那么向下轉診是否會有機會？

 

一般來說，向下轉診的都是慢病或者術后需要康復的人群，這類人群有長期的康復需求，即使再到大醫(yī)院就診也頻次有限。一個合理的基礎醫(yī)療服務點可以很好的滿足這類康復需求，從各類宣教到具體的康復和護理服務，都可以由基層的醫(yī)護人員來完成。但這只是理想中的狀態(tài)，由于病人長期無法對基層產(chǎn)生信任，即使簡單的醫(yī)護服務，很多人依然只信任大醫(yī)院的醫(yī)生，這制約了這種轉診的發(fā)展。

 

而且，即使在某些基礎醫(yī)療發(fā)展較好的地區(qū)，這類轉診并不需要醫(yī)生或醫(yī)院來進行，病人只會選擇離家最近的醫(yī)療機構來進行，無需所謂的轉診。而轉診真正有意義的是基層和大醫(yī)院通過共享病歷和數(shù)據(jù)來以病人為中心提供服務，但在數(shù)據(jù)孤島下，這一理想狀態(tài)還很難被實現(xiàn)。醫(yī)生主要依靠產(chǎn)品來獲得收入，要大醫(yī)院的醫(yī)生讓渡其藥品和檢查的收益是非常困難的。這樣的現(xiàn)狀下，協(xié)作醫(yī)療難以形成，也就只能讓病人自己去往返大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構之間了，那這類工具的意義就很低了。

 

現(xiàn)階段唯一有機會的是向康復醫(yī)院或各類社區(qū)醫(yī)院轉診。由于三甲醫(yī)院為提高病床周轉率有將術后病人轉診出去的動力，那些術后仍需在院康復的病人可以被轉入各類康復醫(yī)院。但這類轉診更多的是通過線下達成交易，互聯(lián)網(wǎng)只是提供了一個轉診溝通的平臺。當然，在康復醫(yī)院內部，這類院內溝通以及和大醫(yī)院溝通的平臺的意義還是比較大的。但這一市場未來即使大擴容也只能撐得起一家小體量的公司，市場增長的整體空間有限。

 

意圖通過互聯(lián)網(wǎng)這一受制于線下體系的工具去推動線下變革，無異于希望拽著自己的頭發(fā)離地，難以獲得發(fā)展。

 

醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)能推動分級診療嗎？

 

在被長期扭曲的中國醫(yī)療服務市場上，基層醫(yī)療的角色始終不被病人認可。其中的原因既有體制和管理的問題，但最核心的依舊是值得信賴的基層醫(yī)生匱乏。作為醫(yī)療服務的守門人，基層全科醫(yī)生發(fā)揮著最基礎的保障作用，也承擔著對普通疾病的治療和健康管理的功能。

 

但是，中國醫(yī)療服務體系從早期的教育開始即過早的強調專科教育，這導致整個醫(yī)生群體的價值導向都是以進入具有優(yōu)質專科資源的三甲大醫(yī)院為目標。而且在職稱、收入和社會地位等方面，基層醫(yī)生都難以與三甲醫(yī)生抗衡。在這一核心人才價值取向下，很難有自認為優(yōu)秀的醫(yī)生會加入或留在基層。因此，要推動分級診療的發(fā)展，其實核心是如何推動醫(yī)生進入基層來提供服務。

 

但在目前的體制下，醫(yī)生如果要在體制內下沉是很難辦到的。表面看來，多點執(zhí)業(yè)是一個不錯的方法，但這一方法只是將醫(yī)生進行平移，并沒有創(chuàng)造更多的價值。而且醫(yī)生來了就走，無法在社區(qū)扎根。這從根本上來說還是用以診療為核心的傳統(tǒng)模式來解決問題，而不是從整體性的健康管理來考慮，并不符合未來的市場發(fā)展趨勢。

 

三甲的專科醫(yī)生不適合為了一些小病和慢病去基層問診，這本質上來說還是一種資源的浪費。而對于疑難雜癥和重癥，本身就應該是病人到三甲來就診，畢竟那里有著更好的設備和診療環(huán)境。因此，有一種論點以為，自由執(zhí)業(yè)或能破解醫(yī)生下沉的難題，真正讓醫(yī)生走出體制，進入廣闊的基礎醫(yī)療市場。

 

醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)確實能打破當前的體制，使得部分有經(jīng)營能力的醫(yī)生進入基礎醫(yī)療領域，從而為分級診療尋找突破口。但是，自由執(zhí)業(yè)依然是一個指標不治本的手段。即使自由執(zhí)業(yè)了，大部分醫(yī)生還是會留在大醫(yī)院，即使沒有編制，大醫(yī)院所代表的支撐、收入和地位仍是基礎醫(yī)療所無法比擬的。

 

在現(xiàn)有市場環(huán)境下，自由執(zhí)業(yè)面臨著幾個較大的挑戰(zhàn)：

 

首先，合格醫(yī)生的匱乏無法通過自由執(zhí)業(yè)來解決

 

第一，長期以來，中國并不把醫(yī)生培訓作為一個嚴格的精英式教育來進行，仍然沿襲了建國初的速成思維，大量培訓本科以下學歷醫(yī)生。至今為止，中國的醫(yī)生本科以上學歷擁有者連40%都未達到。作為一種高度技藝型的職業(yè)，醫(yī)生的嚴格教育和長期的實踐學習是必不可少的。沒有經(jīng)過長期的教育和培訓的過程，這樣的醫(yī)生很難讓病人有信任感。盡管現(xiàn)在的教育已經(jīng)做了很大的改變，但合格醫(yī)生的培養(yǎng)是一個長期的過程，并不能在短期內就一蹴而就。

 

第二，醫(yī)生個人的價值追求也制約了自由執(zhí)業(yè)的效果。大部分醫(yī)生都是優(yōu)秀的技術人才，而不是管理人才。在整個市場還不能為其提供一個良好的運營服務體系的前提下，他們自由執(zhí)業(yè)的能力是嚴重不足的。而且，從各國的經(jīng)驗來看，最優(yōu)秀的專科醫(yī)生就是在大醫(yī)院工作的，主要解決疑難雜癥和重癥，讓他們來解決小病和慢病不僅是資源的浪費，也是完全違背他們個人內在價值取向的。

 

第三，現(xiàn)行的醫(yī)生評價體系制約了醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。只要職稱評定等考核還屬于醫(yī)生管理制度的一部分，大部分醫(yī)生就不會選擇離開三甲去自由執(zhí)業(yè)。現(xiàn)有的職稱評定決定了醫(yī)生的收入和升遷等，即使允許自由執(zhí)業(yè)，醫(yī)生為了這類考核也會選擇留在大醫(yī)院，因為只有這樣才能對自己更為有利。

 

其次，現(xiàn)有醫(yī)療體系的支付標準和服務規(guī)范匱乏

 

現(xiàn)有的體制內醫(yī)療支付標準并沒有考慮醫(yī)生的職業(yè)教育、付出的勞動代價和要提供這一服務所需的進一步培訓所付出的成本。而在體制外的醫(yī)療服務機構，總體的服務收費更多的是按照市場承受力來確定，而不是通過一個客觀的標準來制定。在沒有真正客觀的服務標準下，醫(yī)生如果自由執(zhí)業(yè)仍走醫(yī)保的老路，還是只能通過產(chǎn)品來獲利，這對需要自創(chuàng)品牌的醫(yī)生來說是非常不利的，無法建立起值得信賴的形象。而隨意叫價也無法真正說服用戶，只能面向高端人群，市場始終無法擴大。

 

最后，支付方式制約了醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)

 

由于中國實施以醫(yī)保為主的廣覆蓋、低水平的支付模式，在人為壓低的服務費下，醫(yī)院和醫(yī)生主要通過產(chǎn)品來獲得收入。且不論對于自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生獲取醫(yī)保資格的難度，單就依靠醫(yī)保來發(fā)展的模式就無法真正獲得發(fā)展，不得不回到依靠產(chǎn)品來獲利。這就回到與公立醫(yī)院同一水平線的競爭，過去20年民營醫(yī)院之所以無法壯大，這是因為與公立醫(yī)院在用同一種模式競爭。

 

而依靠商保目前只能走高端路線，中低端還很難獲得發(fā)展。因此，目前發(fā)展良好的走出體制的醫(yī)生創(chuàng)業(yè)項目都是在公立醫(yī)院也是以自費為主的科目，比如眼科和齒科等。而廣闊的基礎醫(yī)療服務市場是以全科為核心的，這需要改變支付制度才能獲得發(fā)展。

 

從總體上來看，醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)并不是想象中那么簡單的可以包治百病的良方。只有中國整體醫(yī)療體系的變革獲得了實質性的推動，自由執(zhí)業(yè)作為一項重要的舉措才能發(fā)揮巨大的作用，否則將只是欲速則不達。